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合肥市“两病”患者门诊用药保障方案

发布日期:2019-11-1     浏览次数:150

 

为贯彻落实党中央、国务院决策部署,完善我市城乡居民高血压、糖尿病(以下简称“两病”)门诊用药保障机制,减轻患者门诊用药负担,增强城乡居民的获得感、幸福感、安全感,根据国家医保局财政部国家卫生健康委国家药监局《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》(医保发〔2019〕54号)、安徽省医保局安徽省财政厅安徽省卫生健康委安徽省药监局印发《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施方案》(皖医保发〔2019〕33号),结合我市实际,制订如下实施方案:

一、保障对象

参加我市城乡居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)的“两病”患者,需要长期服药干预控制的,全部纳入保障范围。

已纳入门诊特殊病保障范围的城乡参保居民,继续执行现行门诊特殊病政策,不再纳入本方案保障范围。

二、用药管理

(一)用药目录。最新版国家和省基本医疗保险药品目录中,直接用于降血糖、降血压的治疗性门诊用药,全部纳入“两病”门诊医保基金支付范围。

(二)药品使用。医疗机构应优先使用集中采购中选药品以及目录甲类药品、国家基本药物、通过一致性评价的品种,不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由影响中选药品的供应保障与合理使用。

(三)处方管理。推动长处方制度,切实减轻患者负担,符合条件的患者最长可放宽到3个月。处方管理既要便民利民,又要避免重复开药,防止药品浪费和基金损失。

三、保障待遇

“两病”门诊不设起付线,设置报销限额和基金支付比例。

(一)报销限额。一个年度内,高血压、糖尿病患者发生的门诊药品费用,医保基金最高支付限额分别为360元、480元。

(二)支付比例。参保患者在定点医疗机构发生的政策范围内“两病”门诊药品费用,按照50%比例支付。使用的目录甲类药品和集中带量采购中选药品,医保基金支付比例再提高10个百分点。

(三)支付标准。“两病”门诊药品支付标准按照省医疗保障局公布的标准执行,医保基金根据支付标准按规定比例支付。

“两病”门诊药品费用不重复纳入普通门诊待遇保障范围。

四、结算办法

(一)个人实时结算。参保患者发生的“两病”门诊药品费用,与医疗机构实行实时结算,患者个人只需支付个人承担的药品费用。

(二)医疗机构按月结算。医疗机构垫付的“两病”门诊药品费用,由医保经办机构与医疗机构实行限额下按月据实结算。

五、门诊管理

“两病”门诊用药实行基层医疗机构定点管理,参保居民持二级及以上医疗机构开具的诊断证明、经治医师开具的治疗方案及处方,在居住地社区卫生服务中心(含乡镇卫生院,下同)办理“两病”门诊登记建档和定点管理手续。建档下月起享受“两病”门诊医保待遇。

社区卫生服务中心应为符合条件的参保居民办理建档手续,录入患者相关信息,并将诊断证明、治疗方案及处方留存并进行电子化处理,上传医保信息系统。社区卫生服务中心要充分发挥家庭医生签约服务作用,及时跟进监测“两病”患者治疗情况,积极主动为患者做好服务。

六、保障措施

(一)强化组织协调。各县(市)区、开发区医疗保障部门要强化责任意识,加强统筹指导,跟踪工作进展,协调相关部门共同推进,确保城乡参保居民“两病”患者年内享受门诊用药医保待遇。

(二)加强协同配合。相关部门要密切配合、通力协作,共同推进“两病”门诊用药待遇保障、用药安全等各项工作的落实。财政部门要落实必要工作经费,保障工作开展。卫生健康部门要做好“两病”患者的健康管理,加强医疗服务行为监管,规范诊疗行为,确保药品合理使用。市场监管部门要加强药品质量管理,确保用药安全。

(三)规范管理服务。坚持预防为主、防治结合,落实基层医疗机构和全科医师责任,加强“两病”患者健康教育和健康管理,提高群众防治疾病健康意识。要完善医保定点服务协议,将“两病”门诊用药保障服务纳入协议管理。“两病”患者经治医师要严格按照诊疗规范,出具诊断证明,制订治疗方案,合理治疗、合理用药,为参保人员做好服务。

(四)完善监管体制。要健全监督举报、智能监控、信用管理等机制,严厉打击欺诈骗保行为,引导患者合理诊疗。及时研究解决工作推进过程中出现的新情况、新问题,不断完善“两病”门诊用药保障机制。

(五)开展监测分析。建立监测分析机制,开展对“两病”就诊人数、人次、药品费用、政策范围内药品费用、基金支付费用等指标的统计分析。自11月份起,各县(市)区、开发区要定期报送统计分析报表,及时准确报送相关数据。

(六)营造舆论氛围。各地要充分利用广播、电视、微信公众号等多种媒体,结合“不忘初心,牢记使命”主题教育,深入基层和群众,加强“两病”门诊用药医保支付政策的解读宣传,特别是加强对参保惠者、医务人员的宣传和引导,营造良好舆论氛围。

 

 

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